Clicca per ingrandire
L’ortodonzia (ortognatodonzia) è la branca dell’odontoiatria che si occupa della prevenzione, diagnosi e terapia delle alterazioni dento-scheletriche dell’apparato stomatognatico. Queste alterazioni derivano prevalentemente da malocclusioni (cattivo combaciamento delle arcate dentarie nei tre piani dello spazio).
In natura esistono tre tipi di rapporti dentali (occlusioni) generalmente determinati dai rapporti scheletrici tra le due arcate mascellari:
I classe: considerata “fisiologica”;
II classe (I e II divisione): caratterizzata da una mandibola relativamente piccola e generalmente retrusa (arretrata);
III classe: con mandibola relativamente più grande del mascellare superiore.
Le malocclusioni, soprattutto di II classe, hanno una incidenza molto alta nella popolazione e sono spesso associate ad alterazioni funzionali che possono a loro volta determinare aggravamenti delle alterazioni dento-scheletriche, creando un circolo vizioso che bisogna interrompere con opportune terapie.
Prima di procedere alla stesura di un piano terapeutico, che prevede l’utilizzazione di apparecchiature mobili e/o fisse, è necessario procedere alla diagnosi del tipo di malocclusione in base ad un accurato esame clinico completato da un Esame Cefalometrico. Questo esame comporta l’esecuzione di misurazioni angolari e lineari sul telecraniografie latero-laterali e postero-anteriori.
Le misurazioni, attraverso determinati parametri, ci forniscono dati su: rapporto tra mascellare superiore e mandibola (classe scheletrica), divergenza scheletrica (faccia lunga, faccia corta), inclinazioni dentali rispetto alle basi scheletriche e simmetria dei diversi segmenti ossei maxillo-facciali.
Nel nostro studio l’esame cefalometrico viene eseguito con l’ausilio del computer tramite il software “NemoCeph” che consente anche di simulare gli effetti del trattamento mediante un “Morphing digitale”. Questa elaborazione digitale permette al clinico e al paziente di visualizzare i risultati della terapia ed i possibili impatti sull’estetica del volto.
Inoltre, per valutare i possibili effetti della malocclusione sulla postura corporea, viene utilizzato di routine un “Analizzatore Posturale” che consente di evidenziare e documentare eventuali alterazioni posturali nei tre piani dello spazio e di valutare se le stesse possano essere correlate alle variazioni dei rapporti occlusali. Infatti, come l’appoggio plantare ed il piano di visione binoculare, l’occlusione può condizionare l’attività delle diverse “catene muscolari” responsabili della postura corporea.
Alla fine del percorso diagnostico viene elaborato un dettagliato piano di trattamento personalizzato che viene ampiamente illustrato al paziente, o ai suoi genitori in caso di minore, per ottenere la necessaria approvazione e la disponibilità all’eventuale collaborazione per la gestione delle apparecchiature terapeutiche.
Nei bambini, in caso di anomalie a carico dei rapporti scheletrici tra mascellare superiore e mandibola, i trattamenti possono iniziare anche in età molto precoce (4 anni), prima della fine dello sviluppo cranico e della permuta della dentatura decidua (denti da latte). Questi interventi ortopedico-ortodontici vengono definiti “intercettivi” in quanto intercettano e consentono di trattare le problematiche legate ad un alterato sviluppo delle ossa craniche prima del completamento del loro sviluppo. L’ ortodonzia intercettiva permette di evitare, o rendere più semplice, un eventuale allineamento degli elementi dentali definitivi e, in casi selezionati, consente di risolvere patologie respiratorie e sistemiche correlate alle alterazioni morfologiche cranio-facciali. I trattamenti vengono effettuati mediante apparecchi fissi e mobili che, in alcuni casi, vengono definiti “funzionali” perché agiscono sulle funzioni orali e quindi sulla muscolatura orale armonizzando i rapporti scheletrici in maniera naturale e poco invasiva.
Dopo il completamento della dentatura permanente (dai 12-13 anni ai 90 anni ed oltre….) in caso di malocclusione è comunque possibile ottenere un corretto allineamento dei singoli elementi dentari ed un giusto “combaciamento” dei denti delle due arcate mediante una corretta terapia ortodontica. Il corretto posizionamento degli elementi dentali nei tre assi spaziali può essere ottenuto applicando apposite placchette (attacchi) sui denti (ortodonzia fissa). Le placchette, che possono essere metalliche o in ceramica (estetiche), vengono “incollate” sui denti mediante specifici cementi a base di resina composita (lo stesso materiale che viene utilizzato per le ricostruzioni dentali estetiche). Generalmente gli attacchi sono posizionati sulla faccia esterna (vestibolare) dei denti ma, in casi selezionati, possono essere applicati internamente (ortodonzia linguale). Sugli attacchi viene posizionato un arco in titanio che è in grado di leggere le “informazioni” che provengono da ogni singolo attacco e determinare gli spostamenti nelle tre dimensioni spaziali.
Attualmente, in alternativa all’ortodonzia fissa, l’allineamento dentale può essere ottenuto con allineatori trasparenti rimovibili. Queste “mascherine” sono sequenziali e vengono realizzate in resina termoplastica su modelli realizzati da idonee stampanti 3D in base al progetto terapeutico elaborato con metodica CAM dal medico, in collaborazione con il laboratorio odontotecnico, mediante un software che simula il progressivo spostamento degli elementi dentali interessati. Le mascherine sono sostanzialmente invisibili, vengono sostituite generalmente ogni 3 settimane ed anche se devono essere “indossate” per almeno 22 ore al giorno, naturalmente al di fuori dei pasti, consentono di avere una normale vita di relazione ed una corretta igienizzazione dentale domiciliare.
La correzione delle malocclusioni determina un miglioramento della funzione orale e previene possibili complicanze dentali (abrasioni ed erosioni dello smalto, rizolisi) (conservativa), parodontali (recessioni gengivali e tasche parodontali) (parodontologia) ed articolari (ATM) (gnatologia). La prevenzione e la cura delle malocclusioni comporta, inoltre, miglioramenti dell’estetica orale e del volto che possono contribuire ad aumentare l’autostima ed il benessere personale (odontoiatria estetica).
Un’idonea terapia ortodontica può costituire anche un eccellente trattamento preprotesico e/o preimplantare a scopo estetico e funzionale. Si può, infatti, “intrudere” (spingere all’interno) od “estrudere” (tirare verso l’esterno) singoli elementi dentali per uniformare il profilo gengivale del dente interessato a quelli dei denti adiacenti prima di procedere alla sua protesizzazione. Con una corretta “estrusione lenta” di un elemento dentale destinato all’estrazione, inoltre, si può determinare la migrazione verso l’esterno anche del parodonto (alveolo osseo e gengiva) facilitando il posizionamento implantare e rendendo più estetico l’inserimento dell’elemento protesico a supporto implantare.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO ORTOPEDICO-ORTODONTICO DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE E SISTEMICHE CORRELATE AD ALTERAZIONI MORFOLOGICHE CRANIO-FACCIALI E MALOCCLUSIONI
La letteratura internazionale specializzata è attualmente concorde nel ritenere che le alterazioni morfologiche cranio-facciali sono strettamente correlate ad alcune patologie respiratorie. Il ridotto sviluppo del mascellare superiore, che comporta la diminuzione del diametro trasversale della volta palatina (palato ogivale) e la conseguente contrazione del volume delle fosse nasali (la volta palatina costituisce la base del naso), determina una diminuzione del flusso aereo nasale con lo sviluppo di una respirazione prevalentemente orale rispetto alla fisiologica respirazione nasale.
Nella respirazione orale, durante l’inspirazione, non si verifica il passaggio dell’aria attraverso le cavità nasali con riduzione del fisiologico riscaldamento dell’aria e mancata filtrazione degli agenti patogeni e delle sostanze allergizzanti ad opera dell’epitelio ciliato specializzato della mucosa nasale. Questa alterazione funzionale può determinare uno stimolo anomalo del cosiddetto “Anello di Waldeyer”, un anello di tessuto linfoide che circonda le coane nasali (aperture posteriori delle fosse nasali) e l’istmo delle fauci (faringe). Di questo anello fanno parte le tonsille faringee (adenoidi), posizionate sulla parete posteriore del rinofaringe, e le tonsille palatine, situate a livello dei pilastri palatini nella parte posteriore del palato molle (velo palatino). Lo stimolo eccessivo e ripetuto di queste strutture può determinare un’ipertrofia reattiva (aumento volumetrico) che, a livello delle adenoidi, può ridurre ulteriormente il flusso inspiratorio nasale instaurando un circolo vizioso ingravescente. Esistono, inoltre, anche forme di ipertrofia adenoidea non di origine disventilatoria che possono determinare palato ogivale e malocclusione.
L’ipertrofia adenoidea prolungata e la conseguente respirazione orale possono determinare nel bambino la cosiddetta “facies adenoidea” caratterizzato da bocca semiaperta, ipotonia labiale, naso affilato, occhiaie. Inoltre, soprattutto quando all’ipertrofia adenoidea si associa un’occlusione di seconda classe, si può instaurare una riduzione del flusso aereo respiratorio con conseguente ipossiemia (riduzione dell’ossigenazione tessutale) ed ipercapnia (aumento dell’anidride carbonica nel sangue) che determinano un’espressione “addormentata” ed una iporeattività generale del giovane paziente.
La riduzione del flusso respiratorio, eventualmente associato ad anomala funzione dei muscoli dilatatori dell’orofaringe e ad altri fattori favorenti quali: stenosi nasale, riniti stagionale, polipi nasali, macroglossia (lingua molto grande), palatoschisi (labbro leporino), malformazioni cranio-facciali legate a particolari sindromi genetiche (Sindrome di Down) e obesità può, inoltre, favorire l’instaurazione di una respirazione prevalentemente addominale( diaframmatica) e determinare un disturbo del sonno, caratterizzato da russamento e ricorrenti apnee notturne, che prende il nome di OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome).
L’incidenza di questa sindrome in età evolutiva si aggira intorno all’1-3% della totalità della popolazione ed è maggiormente frequente nella fascia di età compresa tra i 2 e 5 anni senza differenze tra i due sessi. I bambini affetti da OSAS possono presentare anche altri sintomi quali: iperidrosi (aumento della sudorazione), enuresi (minzione non controllata durante il sonno), ipercinesia notturna e/o diurna e altri disturbi del comportamento, tutti da attribuire all’ipossiemia e all’ipercapnia determinate dalla riduzione dell’efficienza respiratoria. L’ipoossigenazione encefalica, inoltre, può interferire con lo sviluppo intellettivo del bambino ed anche alcuni tipi di cefalea infantile possono riconoscere una causa ostruttiva respiratoria aggravata da tensioni muscolari secondarie a malocclusione.
Per valutare la presenza di una respirazione orale è sufficiente chiedere al piccolo paziente di eseguire una inspirazione profonda ed osservare se la esegue a bocca aperta o chiusa. L’esame obiettivo confermerà poi la presenza della tipica “atonicità” delle ali nasali con mancanza di sigillo labiale a riposo (bocca costantemente semiaperta).
Quando però sono presenti i sintomi tipici dell’OSAS è necessario integrare la valutazione anamnestica e clinica con uno specifico esame strumentale che prende il nome di monitoraggio cardio-respiratorio notturno o polisonnografia. Questo esame consente di confermare il sospetto clinico e di valutare la frequenza e la gravità delle apnee, correlandole alla saturazione arteriosa dell’ossigeno (SAO2) e dell’anidride carbonica (SCO2 ) misurate con metodica transcutanea (non invasiva), in presenza o meno di russamento.
Lo sviluppo di un palato ogivale, che può essere favorito anche da un allattamento artificiale e/o da un prolungato utilizzo del “ciuccio”, può produrre anche deformazioni nasali antiestetiche (naso aquilino) e può determinare o favorire lo sviluppo di una “deglutizione atipica”. In questa anomalia funzionale la spinta linguale, che rappresenta il primo atto della deglutizione, non viene esercitata sul palato ma sui denti anteriori con la creazione di un “open bite” (mancanza di contatto tra i denti anteriori delle due arcate). L’open bite può essere causa di alterazioni estetiche e funzionali (mancanza di “guide” anteriori) con possibili complicanze dentali, parodontali ed articolari (ATM) soprattutto in caso di parafunzioni orali (bruxismo) (gnatologia).
Il retroposizionamento mandibolare, tipico delle malocclusioni di seconda classe, invece, può determinare patologie a carico dell’orecchio (dolore, vertigini ed anche acufeni) a causa del trauma esercitato dal condilo mandibolare sulla parete postero-superiore della cavità glenoide (che rappresenta la parete infero-anteriore dell’orecchio medio) e può comportare un retroposizionamento linguale che, soprattutto in presenza di deglutizione atipica, può determinare il restringimento della tuba di Eustachio. Questo canalicolo, che mette in comunicazione l’orecchio con il faringe allo scopo di compensare la pressione esterna con quella interna, drena anche le secrezioni prodotte a livello dell’orecchio medio e la sua ostruzione, anche parziale, determina un accumulo di queste secrezione con possibile insorgenza di patologie infiammatorie ed infettive (otiti medie) ricorrenti.
Il trattamento ortopedico-ortodontico non chirurgico delle patologie respiratorie e sistemiche correlate ad alterazioni morfologiche cranio-facciali prevede, a seconda del singolo quadro patologico, un’espansione rapida del palato con eventuale trazione postero-anteriore del palato ed avanzamento funzionale della mandibola.
L’espansione palatale si ottiene mediante particolari apparecchi (disgiuntori) fissati, con apposite bande ortodontiche, sui denti decidui (da latte). Questi apparecchi, che vengono attivati giornalmente ruotando un’apposita vite senza fine, agiscono sulla sutura palatina mediana che si trova al centro del palato e si salda completamente solo a sviluppo cranico ultimato (circa 16 anni per la donna e 18 per l’uomo). Sotto controllo medico la sutura palatina può essere allargata fino a 10 – 12 mm., in maniera sicura senza pericolo di alcuna complicanza anche in bambini molto piccoli (3 – 4 anni), con un trattamento della durata di circa 6 mesi. Nelle III classi scheletriche (mandibola relativamente grande) si può associare all’espansione palatale la trazione palatale postero- anteriore con Maschera di Delaire. Questo apparecchio, che deve essere applicato il più presto possibile (4 anni) ed indossato per almeno 12-14 ore al giorno, stimola lo sviluppo del mascellare superiore operando contemporaneamente una pressione sulla mandibola che ne ostacola lo sviluppo.
In caso di II classe con ipomandibulia (mandibola relativamente piccola) e conseguente retrusione mandibolare, invece, si possono applicare degli apparecchi funzionali di avanzamento mandibolare. Questi apparecchi stimolano la crescita mandibolare e determinano un allontanano della lingua (che è inserita sulla mandibola) dal faringe con conseguente aumento del volume dello spazio respiratorio posteriore.
In conclusione gli effetti di tutte le terapie ortopedico-ortodontiche non chirurgiche sulla funzione respiratoria sono in grado di diminuire in maniera significativa il numero delle patologie respiratorie acute e croniche del bambino con conseguente riduzione delle indicazioni all’intervento chirurgico di adenotonsillectomia in età pediatrica.
L’espansione palatale e/o lo stimolo della crescita mandibolare, inoltre, sono le terapie d’elezione dell’OSAS del bambino in quanto l’applicazione della CPAP (Continuos Positive Airway Pressure), che si può utilizzare nei soggetti adulti, non trova indicazione in età pediatrica.
Migliorando la funzione respiratoria, le terapie ortopedico-ortodontiche possono influire positivamente anche nella risoluzione dell’enuresi (minzione non controllata durante il sonno) e possono contribuire in maniera decisiva a risolvere il problema delle otiti medie ricorrenti.
L’ortodonzia intercettiva, inoltre, può determinare importanti miglioramenti estetici del volto e spesso è in grado di trasformare la deglutizione atipica in deglutizione fisiologica con ulteriori effetti positivi estetico-funzionali.
L’ortodonzia (ortognatodonzia) è la branca dell’odontoiatria che si occupa della prevenzione, diagnosi e terapia delle alterazioni dento-scheletriche dell’apparato stomatognatico. Queste alterazioni derivano prevalentemente da malocclusioni (cattivo combaciamento delle arcate dentarie nei tre piani dello spazio).
In natura esistono tre tipi di rapporti dentali (occlusioni) generalmente determinati dai rapporti scheletrici tra le due arcate mascellari:
I classe: considerata “fisiologica”;
II classe (I e II divisione): caratterizzata da una mandibola relativamente piccola e generalmente retrusa (arretrata);
III classe: con mandibola relativamente più grande del mascellare superiore.
Le malocclusioni, soprattutto di II classe, hanno una incidenza molto alta nella popolazione e sono spesso associate ad alterazioni funzionali che possono a loro volta determinare aggravamenti delle alterazioni dento-scheletriche, creando un circolo vizioso che bisogna interrompere con opportune terapie.
Prima di procedere alla stesura di un piano terapeutico, che prevede l’utilizzazione di apparecchiature mobili e/o fisse, è necessario procedere alla diagnosi del tipo di malocclusione in base ad un accurato esame clinico completato da un Esame Cefalometrico. Questo esame comporta l’esecuzione di misurazioni angolari e lineari sul telecraniografie latero-laterali e postero-anteriori.
Le misurazioni, attraverso determinati parametri, ci forniscono dati su: rapporto tra mascellare superiore e mandibola (classe scheletrica), divergenza scheletrica (faccia lunga, faccia corta), inclinazioni dentali rispetto alle basi scheletriche e simmetria dei diversi segmenti ossei maxillo-facciali.
Nel nostro studio l’esame cefalometrico viene eseguito con l’ausilio del computer tramite il software “NemoCeph” che consente anche di simulare gli effetti del trattamento mediante un “Morphing digitale”. Questa elaborazione digitale permette al clinico e al paziente di visualizzare i risultati della terapia ed i possibili impatti sull’estetica del volto.
Inoltre, per valutare i possibili effetti della malocclusione sulla postura corporea, viene utilizzato di routine un “Analizzatore Posturale” che consente di evidenziare e documentare eventuali alterazioni posturali nei tre piani dello spazio e di valutare se le stesse possano essere correlate alle variazioni dei rapporti occlusali. Infatti, come l’appoggio plantare ed il piano di visione binoculare, l’occlusione può condizionare l’attività delle diverse “catene muscolari” responsabili della postura corporea.
Alla fine del percorso diagnostico viene elaborato un dettagliato piano di trattamento personalizzato che viene ampiamente illustrato al paziente, o ai suoi genitori in caso di minore, per ottenere la necessaria approvazione e la disponibilità all’eventuale collaborazione per la gestione delle apparecchiature terapeutiche.
Nei bambini, in caso di anomalie a carico dei rapporti scheletrici tra mascellare superiore e mandibola, i trattamenti possono iniziare anche in età molto precoce (4 anni), prima della fine dello sviluppo cranico e della permuta della dentatura decidua (denti da latte). Questi interventi ortopedico-ortodontici vengono definiti “intercettivi” in quanto intercettano e consentono di trattare le problematiche legate ad un alterato sviluppo delle ossa craniche prima del completamento del loro sviluppo. L’ ortodonzia intercettiva permette di evitare, o rendere più semplice, un eventuale allineamento degli elementi dentali definitivi e, in casi selezionati, consente di risolvere patologie respiratorie e sistemiche correlate alle alterazioni morfologiche cranio-facciali. I trattamenti vengono effettuati mediante apparecchi fissi e mobili che, in alcuni casi, vengono definiti “funzionali” perché agiscono sulle funzioni orali e quindi sulla muscolatura orale armonizzando i rapporti scheletrici in maniera naturale e poco invasiva.
Dopo il completamento della dentatura permanente (dai 12-13 anni ai 90 anni ed oltre….) in caso di malocclusione è comunque possibile ottenere un corretto allineamento dei singoli elementi dentari ed un giusto “combaciamento” dei denti delle due arcate mediante una corretta terapia ortodontica. Il corretto posizionamento degli elementi dentali nei tre assi spaziali può essere ottenuto applicando apposite placchette (attacchi) sui denti (ortodonzia fissa). Le placchette, che possono essere metalliche o in ceramica (estetiche), vengono “incollate” sui denti mediante specifici cementi a base di resina composita (lo stesso materiale che viene utilizzato per le ricostruzioni dentali estetiche). Generalmente gli attacchi sono posizionati sulla faccia esterna (vestibolare) dei denti ma, in casi selezionati, possono essere applicati internamente (ortodonzia linguale). Sugli attacchi viene posizionato un arco in titanio che è in grado di leggere le “informazioni” che provengono da ogni singolo attacco e determinare gli spostamenti nelle tre dimensioni spaziali.
Attualmente, in alternativa all’ortodonzia fissa, l’allineamento dentale può essere ottenuto con allineatori trasparenti rimovibili. Queste “mascherine” sono sequenziali e vengono realizzate in resina termoplastica su modelli realizzati da idonee stampanti 3D in base al progetto terapeutico elaborato con metodica CAM dal medico, in collaborazione con il laboratorio odontotecnico, mediante un software che simula il progressivo spostamento degli elementi dentali interessati. Le mascherine sono sostanzialmente invisibili, vengono sostituite generalmente ogni 3 settimane ed anche se devono essere “indossate” per almeno 22 ore al giorno, naturalmente al di fuori dei pasti, consentono di avere una normale vita di relazione ed una corretta igienizzazione dentale domiciliare.
La correzione delle malocclusioni determina un miglioramento della funzione orale e previene possibili complicanze dentali (abrasioni ed erosioni dello smalto, rizolisi) (conservativa), parodontali (recessioni gengivali e tasche parodontali) (parodontologia) ed articolari (ATM) (gnatologia). La prevenzione e la cura delle malocclusioni comporta, inoltre, miglioramenti dell’estetica orale e del volto che possono contribuire ad aumentare l’autostima ed il benessere personale (odontoiatria estetica).
Un’idonea terapia ortodontica può costituire anche un eccellente trattamento preprotesico e/o preimplantare a scopo estetico e funzionale. Si può, infatti, “intrudere” (spingere all’interno) od “estrudere” (tirare verso l’esterno) singoli elementi dentali per uniformare il profilo gengivale del dente interessato a quelli dei denti adiacenti prima di procedere alla sua protesizzazione. Con una corretta “estrusione lenta” di un elemento dentale destinato all’estrazione, inoltre, si può determinare la migrazione verso l’esterno anche del parodonto (alveolo osseo e gengiva) facilitando il posizionamento implantare e rendendo più estetico l’inserimento dell’elemento protesico a supporto implantare.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO ORTOPEDICO-ORTODONTICO DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE E SISTEMICHE CORRELATE AD ALTERAZIONI MORFOLOGICHE CRANIO-FACCIALI E MALOCCLUSIONI
La letteratura internazionale specializzata è attualmente concorde nel ritenere che le alterazioni morfologiche cranio-facciali sono strettamente correlate ad alcune patologie respiratorie. Il ridotto sviluppo del mascellare superiore, che comporta la diminuzione del diametro trasversale della volta palatina (palato ogivale) e la conseguente contrazione del volume delle fosse nasali (la volta palatina costituisce la base del naso), determina una diminuzione del flusso aereo nasale con lo sviluppo di una respirazione prevalentemente orale rispetto alla fisiologica respirazione nasale.
Nella respirazione orale, durante l’inspirazione, non si verifica il passaggio dell’aria attraverso le cavità nasali con riduzione del fisiologico riscaldamento dell’aria e mancata filtrazione degli agenti patogeni e delle sostanze allergizzanti ad opera dell’epitelio ciliato specializzato della mucosa nasale. Questa alterazione funzionale può determinare uno stimolo anomalo del cosiddetto “Anello di Waldeyer”, un anello di tessuto linfoide che circonda le coane nasali (aperture posteriori delle fosse nasali) e l’istmo delle fauci (faringe). Di questo anello fanno parte le tonsille faringee (adenoidi), posizionate sulla parete posteriore del rinofaringe, e le tonsille palatine, situate a livello dei pilastri palatini nella parte posteriore del palato molle (velo palatino). Lo stimolo eccessivo e ripetuto di queste strutture può determinare un’ipertrofia reattiva (aumento volumetrico) che, a livello delle adenoidi, può ridurre ulteriormente il flusso inspiratorio nasale instaurando un circolo vizioso ingravescente. Esistono, inoltre, anche forme di ipertrofia adenoidea non di origine disventilatoria che possono determinare palato ogivale e malocclusione.
L’ipertrofia adenoidea prolungata e la conseguente respirazione orale possono determinare nel bambino la cosiddetta “facies adenoidea” caratterizzato da bocca semiaperta, ipotonia labiale, naso affilato, occhiaie. Inoltre, soprattutto quando all’ipertrofia adenoidea si associa un’occlusione di seconda classe, si può instaurare una riduzione del flusso aereo respiratorio con conseguente ipossiemia (riduzione dell’ossigenazione tessutale) ed ipercapnia (aumento dell’anidride carbonica nel sangue) che determinano un’espressione “addormentata” ed una iporeattività generale del giovane paziente.
La riduzione del flusso respiratorio, eventualmente associato ad anomala funzione dei muscoli dilatatori dell’orofaringe e ad altri fattori favorenti quali: stenosi nasale, riniti stagionale, polipi nasali, macroglossia (lingua molto grande), palatoschisi (labbro leporino), malformazioni cranio-facciali legate a particolari sindromi genetiche (Sindrome di Down) e obesità può, inoltre, favorire l’instaurazione di una respirazione prevalentemente addominale( diaframmatica) e determinare un disturbo del sonno, caratterizzato da russamento e ricorrenti apnee notturne, che prende il nome di OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome).
L’incidenza di questa sindrome in età evolutiva si aggira intorno all’1-3% della totalità della popolazione ed è maggiormente frequente nella fascia di età compresa tra i 2 e 5 anni senza differenze tra i due sessi. I bambini affetti da OSAS possono presentare anche altri sintomi quali: iperidrosi (aumento della sudorazione), enuresi (minzione non controllata durante il sonno), ipercinesia notturna e/o diurna e altri disturbi del comportamento, tutti da attribuire all’ipossiemia e all’ipercapnia determinate dalla riduzione dell’efficienza respiratoria. L’ipoossigenazione encefalica, inoltre, può interferire con lo sviluppo intellettivo del bambino ed anche alcuni tipi di cefalea infantile possono riconoscere una causa ostruttiva respiratoria aggravata da tensioni muscolari secondarie a malocclusione.
Per valutare la presenza di una respirazione orale è sufficiente chiedere al piccolo paziente di eseguire una inspirazione profonda ed osservare se la esegue a bocca aperta o chiusa. L’esame obiettivo confermerà poi la presenza della tipica “atonicità” delle ali nasali con mancanza di sigillo labiale a riposo (bocca costantemente semiaperta).
Quando però sono presenti i sintomi tipici dell’OSAS è necessario integrare la valutazione anamnestica e clinica con uno specifico esame strumentale che prende il nome di monitoraggio cardio-respiratorio notturno o polisonnografia. Questo esame consente di confermare il sospetto clinico e di valutare la frequenza e la gravità delle apnee, correlandole alla saturazione arteriosa dell’ossigeno (SAO2) e dell’anidride carbonica (SCO2 ) misurate con metodica transcutanea (non invasiva), in presenza o meno di russamento.
Lo sviluppo di un palato ogivale, che può essere favorito anche da un allattamento artificiale e/o da un prolungato utilizzo del “ciuccio”, può produrre anche deformazioni nasali antiestetiche (naso aquilino) e può determinare o favorire lo sviluppo di una “deglutizione atipica”. In questa anomalia funzionale la spinta linguale, che rappresenta il primo atto della deglutizione, non viene esercitata sul palato ma sui denti anteriori con la creazione di un “open bite” (mancanza di contatto tra i denti anteriori delle due arcate). L’open bite può essere causa di alterazioni estetiche e funzionali (mancanza di “guide” anteriori) con possibili complicanze dentali, parodontali ed articolari (ATM) soprattutto in caso di parafunzioni orali (bruxismo) (gnatologia).
Il retroposizionamento mandibolare, tipico delle malocclusioni di seconda classe, invece, può determinare patologie a carico dell’orecchio (dolore, vertigini ed anche acufeni) a causa del trauma esercitato dal condilo mandibolare sulla parete postero-superiore della cavità glenoide (che rappresenta la parete infero-anteriore dell’orecchio medio) e può comportare un retroposizionamento linguale che, soprattutto in presenza di deglutizione atipica, può determinare il restringimento della tuba di Eustachio. Questo canalicolo, che mette in comunicazione l’orecchio con il faringe allo scopo di compensare la pressione esterna con quella interna, drena anche le secrezioni prodotte a livello dell’orecchio medio e la sua ostruzione, anche parziale, determina un accumulo di queste secrezione con possibile insorgenza di patologie infiammatorie ed infettive (otiti medie) ricorrenti.
Il trattamento ortopedico-ortodontico non chirurgico delle patologie respiratorie e sistemiche correlate ad alterazioni morfologiche cranio-facciali prevede, a seconda del singolo quadro patologico, un’espansione rapida del palato con eventuale trazione postero-anteriore del palato ed avanzamento funzionale della mandibola.
L’espansione palatale si ottiene mediante particolari apparecchi (disgiuntori) fissati, con apposite bande ortodontiche, sui denti decidui (da latte). Questi apparecchi, che vengono attivati giornalmente ruotando un’apposita vite senza fine, agiscono sulla sutura palatina mediana che si trova al centro del palato e si salda completamente solo a sviluppo cranico ultimato (circa 16 anni per la donna e 18 per l’uomo). Sotto controllo medico la sutura palatina può essere allargata fino a 10 – 12 mm., in maniera sicura senza pericolo di alcuna complicanza anche in bambini molto piccoli (3 – 4 anni), con un trattamento della durata di circa 6 mesi. Nelle III classi scheletriche (mandibola relativamente grande) si può associare all’espansione palatale la trazione palatale postero- anteriore con Maschera di Delaire. Questo apparecchio, che deve essere applicato il più presto possibile (4 anni) ed indossato per almeno 12-14 ore al giorno, stimola lo sviluppo del mascellare superiore operando contemporaneamente una pressione sulla mandibola che ne ostacola lo sviluppo.
In caso di II classe con ipomandibulia (mandibola relativamente piccola) e conseguente retrusione mandibolare, invece, si possono applicare degli apparecchi funzionali di avanzamento mandibolare. Questi apparecchi stimolano la crescita mandibolare e determinano un allontanano della lingua (che è inserita sulla mandibola) dal faringe con conseguente aumento del volume dello spazio respiratorio posteriore.
In conclusione gli effetti di tutte le terapie ortopedico-ortodontiche non chirurgiche sulla funzione respiratoria sono in grado di diminuire in maniera significativa il numero delle patologie respiratorie acute e croniche del bambino con conseguente riduzione delle indicazioni all’intervento chirurgico di adenotonsillectomia in età pediatrica.
L’espansione palatale e/o lo stimolo della crescita mandibolare, inoltre, sono le terapie d’elezione dell’OSAS del bambino in quanto l’applicazione della CPAP (Continuos Positive Airway Pressure), che si può utilizzare nei soggetti adulti, non trova indicazione in età pediatrica.
Migliorando la funzione respiratoria, le terapie ortopedico-ortodontiche possono influire positivamente anche nella risoluzione dell’enuresi (minzione non controllata durante il sonno) e possono contribuire in maniera decisiva a risolvere il problema delle otiti medie ricorrenti.
L’ortodonzia intercettiva, inoltre, può determinare importanti miglioramenti estetici del volto e spesso è in grado di trasformare la deglutizione atipica in deglutizione fisiologica con ulteriori effetti positivi estetico-funzionali.
